Appelez-nous 24/7 au numéro 02/344 96 92
Déclaration de sinistre
  1. Via ce formulaire vous pouvez nous déclarer un sinistre. Nous vous recontacterons au plus vite.

  2. 1. Identité

  3. Nom(*)
    Verplicht in te vullen
  4. Prénom(*)
    Verplicht in te vullen
  5. Adresse complète
    Invalid Input
  6. Email(*)
    Verplicht in te vullen
  7. Tél / GSM(*)
    Verplicht in te vullen
  8. Votre n° de compte bancaire
    Invalid Input
    (pour le versement des indemnités éventuelles)

  9. 2. Détails du sinistre ou de l'accident

  10. Concerne assurance
    Invalid Input
  11. Numéro(s) de police
    Invalid Input
  12. Date sinistre
    Invalid Input
    (format jj/mm/aaaa)
  13. Heure
    Invalid Input
    (format hh:mm, p.ex 13h25)
  14. Lieu du sinistre / accident
    Invalid Input
  15. Que s'est-il passé exactement ?
    Invalid Input
  16. Description et étendue des dommages
    Invalid Input
  17. Identité partie adverse
    Invalid Input
    (eventuellement)
  18. N° de procès-verbal
    Invalid Input
    (obligatoire en cas de vol)
  19. Question ou information supplémentaire
    Invalid Input
  20. Télécharger un fichier
    Invalid Input
  21. (*)
    Obligatoire
  22. Recopiez le code anti-spam(*)
    Recopiez le code anti-spam
    Invalid Input
  1. Votre adresse e-mail(*)
    Adresse e-mail manque ou non valide